Formulaire de consentement aux soins et à la collecte de données personnelles
La participation de chaque personne à la prise de décision concernant son propre corps et sa santé est reconnue par la législation québécoise comme un droit individuel inaliénable. Nul ne peut lui porter atteinte sans son consentement libre et éclairé. Dans le cas des mineurs de moins de 14 ans, le consentement d’un des parents est suffisant. Si le praticien est informé qu’il existe une divergence d’opinions ou une situation conflictuelle entre les parents, il doit obtenir le consentement des deux parents avant de dispenser ses services. C’est dans cet esprit que je consens, de façon libre et éclairée, à obtenir pour moi-même ou pour mon enfant âgé de moins de 14 ans, les soins et services de mon praticien en soins alternatifs. Je consens à ce que soient collectées les informations personnelles pertinentes à la constitution de mon dossier-client et aux fins de m’assurer un service de qualité. Mon praticien est régi par un code d’éthique encadrant sa tenue de dossier et sa gestion des données personnelles selon ce qui suit (extrait du code d’éthique) :
5.aLe membre doit constituer un dossier pour chacun de ses clients et en faire une tenue à jour selon les normes établies par l’Association. Celui-ci devra comprendre, minimalement, les informations suivantes : le nom, le sexe, l’âge, l’adresse, le numéro de téléphone, le bilan de santé, les dates de consultations, la naturedes soins prodigués lors de chacune des consultations ainsi que les recommandations dispensées. Il doitégalement y inclure le Formulaire de consentement aux soins et à la collecte de données personnelles.
5.hLe membre est responsable de tous les documents ainsi que de toutes les données personnelles qu’il recueille et détient. Il prend des mesures raisonnables afin d’en assurer leur confidentialité.
5.iLe membre conserve de façon sécuritaire le dossier-client durant une période de 5 (cinq) ans suivant sa dernière prestation de service rendue au client. Par la suite, il est responsable de le détruire en totalité.
5.jDans le cas d’une fuite de données personnelles, le membre est tenu d’en aviser son client et de le signaler à la Commission d’accès à l’information.
Je comprends que je suis en droit de retirer mon consentement à tout moment soit de façon implicite, verbale ou écrite.
Si vous avez des questions téléphoner au 514-713-2163 ou envoyer nous un message au infozentavie@gmail.com
Je confirme que tous les renseignements fournis dans le présent dossier est véridiques.
English version
Consent form for care and personal data collection
The participation of each person in decision-making concerning his or her own body and health is recognized by Quebec legislation as an inalienable individual right. No one may infringe on this right without free and informed consent. In the case of minors under the age of 14, the consent of one parent is sufficient. If the practitioner is informed that there is a difference of opinion or conflict between the parents, he must obtain the consent of both parents before providing his services. It is in this spirit that I consent, in a free and informed manner, to obtain for myself or for my child under the age of 14, the care and services of my alternative care practitioner. I consent to the collection of personal information relevant to the creation of my client file and to the provision of quality service. My practitioner is governed by a code of ethics that governs his or her record-keeping and personal data management, as follows (excerpt from the code of ethics):
5.a Members must create a file for each of their clients and keep it up to date in accordance with the standards established by the Association. This file must include, at a minimum, the following information: name, sex, age, address, telephone number, medical check-up, dates of consultations, nature of care provided at the time of treatment, etc.
5.h Members are responsible for all documents and personal data they collect and hold. The member takes reasonable measures to ensure confidentiality.
5.i The member shall keep the customer file securely for a period of 5 (five) years following the last service rendered to the customer. Thereafter, it is the member's responsibility to destroy the entire file.
5.j In the event of a personal data leak, the member is required to notify the customer and the Commission d'accès à l'information.
I understand that I have the right to withdraw my consent at any time, either implicitly or explicitly.
You have any questions please call us at 514-713-2163 or send a message at infozentavie@gmail.com
I confirm that all the information supplied in the present file is true.
